Tumores Cutâneos

 

  Os tumores cutâneos são facilmente detectados e correspondem a uma das principais visitas ao médico. A palavra tumor deriva do latim "tumere" (inflar) e significa qualquer aumento de volume em uma parte do corpo. Os tumores ou neoplasias podem ser benignos ou malignos.

  Os benignos são, em geral, bem diferenciados, de crescimento lento e progressivo, podendo estacionar ou regredir. São de crescimento expansivo e não invadem outros tecidos. Normalmente, contém cápsulas e não produzem metástases (lesões à distancia, que derivam do tumor primário).

  Os malignos são geralmente pouco diferenciados, com tecidos atípicos, e podem ser de crescimento lento ou rápido. Em geral, não produzem cápsula e apresentam características de invasão dos tecidos vizinhos, podendo produzir metástases.

  Dentre todos os fatores relacionados ao aparecimento das lesões cutâneas, principalmente as malignas, o que mais de destaca é a exposição aos raios solares.

  A relação do sol com o câncer de pele é muito intensa. O fotodano cutâneo é um processo de acúmulo de radiação ionizante proveniente da luz solar, que leva a danos no material genético das células da pele (queratinócitos e melanócitos) e das fibras elásticas e colágenas. Daí o aparecimento de rugas, ressecamento, manchas e perda da elasticidade da pele. 

  No espectro solar, existem as radiações ultravioletas (UVC, UVB, UVA), a luz visível e os reaios infravermelhos. Os efeitos nocivos da radiação ultravioleta A e B estão associadas à cor da pele, à intensidade e duração da exposição ao sol, ao surgimento de sardas na infância e ao aprecimento precoce de ceratose actínicas (manchas escamativas na pele). Quanto maior for o número de queimaduras solares até a adolescência, maior será o risco no desenvolvimento de câncer de pele na idade adulta.

  Os raios ultravioletas UVC (100-290nm) praticamente não atingem a crosta terrestre, sendo absorvidos pela camada de ozônio. Já os raios UVB (230-320nm) e UVA (320-400nm) atingem a superfície terrestre em quantidades significativas e exercem diversos efeitos que interferem na saúde humana. Tanto UVA quanto UVB podem afetar a pele de modo agudo ou crônico. Os raios UVB levam ao eritema solar (vermelhão da queimadura solar) e à indução do carcinoma epidermóide (espinocelular). Os raios UVA causam pigmentação direta e levam ao fotoenvelhecimento, mas também têm ação na formação do câncer de pele.

  A luz visível do espectro solar (400-700nm) tem um papel coadjuvante no envelhecimento da pele, e os raios infravermelhos (700-3000nm) também exacerbam o fotoenvelhecimento.

  Hoje se tem observado um número crescente de pacientes jovens com tumores cutâneos malignos. O câncer de pele em pacientes jovens costuma ter um comportamento biológico mais agressivo que em pacientes idosos. As estatísticas mostram um aumento na incidência de algumas lesões como o melanoma que, no mundo, praticamente duplicou nos últimos dez anos. Este aumento estaria relacionado com o maior esclarescimento à população e ao desenvolvimento de técnicas mais modernas de diagnóstico.

  Pela sua importância, trataremos aqui quase que exclusivamente dos tumores cutâneos malignos. Os mais frequentes são os carcinomas basocelular e epidermóide (ou espinocelular) e os melanomas.

  Na realidade, além de haver uma diferenciação entre eles, ainda há diversas formas entre cada tipo de tumor. Para a pessoa leiga, qualquer lesão (ferida, tumoração) que tenha aparecido espontaneamente e que não cicatrize ou desapareça em duas a três semanas deve ser examinada por um médico, pois poderá ser o início de um tumor maligno. Quanto mais precoce o diagnóstico, melhor a chance de cura.

  

Carcinoma basocelular:

  É o tumor maligno mais frequente em nosso meio e se origina das células da camada basal da epiderme. É mais frequente nas áreas expostas da pele (face e pescoço). Pode se apresentar de várias formas, mas há aspectos em comum como a presença de pequenos vasos sanguíneos dilatados e as bordas que se parecem com pérolas. Tem crescimento lento e raramente dão metástases. Apresenta-se como uma lesão nodular ou em placa, da cor da pele, avermelhada ou, às vezes, de coloração castanha a escura. Ele pode ter um crescimento local agressivo e destrutivo. Sempre cresce seguindo um trajeto de menor resistência. Por isso, a invasão de cartilagem, óssea ou de músculos é mais tardia. Quando o tumor encontra essas estruturas, tende a crescer ao longo delas. É mais perigoso no canto dos olhos, sulcos da face e áreas logo atrás das orelhas. O seu tratamento é, principalmente, cirúrgico, visando a retirada da lesão. Também a radioterapia e a criocirurgia (retirada da lesão à frio) podem ter o seu papel.

 

Carcinoma espinocelular (ou epidermóide):

  Origina-se da camada espinhosa da epiderme. É o segundo tumor maligno mais frequente na pele, e pode sar metástases (lesões à distância). Como no tumor basocelular, o fator desencadeante mais importante é a irradiação solar. Também pode ser originado de feridas crônicas, queimaduras e em pacientes imunodeprimidos (é o tumor mais comum em pacientes transplantados). Também fatores hereditários como pele clara e olhos azuis são importantes. Pessoas cuja ocupação requer uma exposição solar excessiva e crônica, como marinheiros e fazendeiros, são mais suscetíveis a este tipo de lesão. Divide-se em dois tipos, basicamente: os de crescimento lento (lesões com aspecto mais vegentante) e os de crescimento rápido (mais nodulares e com ulcerações precoces). Quando dão metástases, elas vão principalmente para gânglios linfáticos da vizinhança. Lesões originadas de úlceras crônicas sobre um tecido queimado, por exemplo (úlcera de Marjolin) têm maior probabilidade de dar metástases do que aquelas originadas de lesões solares. O tratamento principal consiste também na retirada cirúrgica da lesão. Quando se detecta tumor em gânglios, deve-se realizar a retirada desses gânglios, seguido de radioterapia. Em pacientes com más condições clínicas, também se deve pensar no tratamento com radioterapia.

 

Melanomas:

  O melanoma cutâneo se desenvolve à partir da transformação de melanócitos (células com melanina) dispostas na camada basal da epiderme. Na fase inicial, a maioria dos melanomas é de crescimento superficial, ficando mais localizados na região. No entanto, quando as células invadem as camadas mais profundas da pele (crescimento vertical), o risco de metástases (espalhamento pelos vasos linfáticos e sanguíneos) aumenta muito. O melanoma cutâneo também acomete mais povos de pele clara, cabelos louros ou ruivos. São raros em pessoas de pele negra, e quando ocorrem, aparecem na palma das mãos, planta dos pés ou leito ingueal (parte branca das unhas). Devemos, aqui, abrir um parêntese para falar um pouco das lesões benignas chamadas de nervos, "pintas" ou "belezas", que muito são confundidas com melanomas. De uma maneira simples, as lesões escuras na pele são chamadas de nevos melanocíticos, porque possuem melanina nas suas células. Esses nevos são divididos basicamente em quatro grupos, de acordo com a colocação do pigmento nas camadas da pele:

  - Epidérmico: Surge ao nascimento e aumenta e tamanho com a idade. É bem superficial (epiderme).

  - Intradérmico: É uma lesão elevada, que apresena variação de cor e pode ser liso, com pelos ou verrugoso (superfície irregular). É um crescimento benigno dos melanócitos que invadem a camada dérmica da pele. Aumenta de número na puberdade.

  - Juncional: Surge ao longo da infância ou adolescência. É plano, de coloração marrom escura e tem sua atividade de crescimento na camada juncional da pele, isto é, entre a epiderme e a derme. Tem potencial de transformação maligna, mas rara, levando-se em conta o grande número dessas lesões.

  - Composto: Lesão escura e elevada possui ninhos de melanócitos na junção da derme com a epiderme e também na derme. Apesar de ter algum risco de transformação, é mais rara do que nos nevos juncionais.

 

  Clinicamente, existem várias outras formas de nevos, mas destacaremos:

  1) O nevo azul, outra lesão benigna que pode ser confundida com melanoma por apresentar uma cor bastante azulada, devido à deposição de melanócitos na derme profunda. É de caráter benigno, e pode ser confundido com metástase cutânea do melanoma;

  2) O nevo displásico, lesão atípica com alto índice de transformação maligna, que apresenta bordas irregulares e vários tons de cores;

  3) O nevo congênito, lesão pigmentada de grande extensão, presente no nascimento e com presença de pelos na sua maioria. Podem ser de coloração marrom, negra ou mista. O maior risco de transformação maligna se dá nos primeiros 20 anos de vida. Deve ser muito bem acompanhado e, no primeiro sinal de transformação, retirá-lo (muitas vezes por etapas, devido ao seu tamanho).

 

  As pessoas de pele clara com presença de nevos melanocíticos têm um risco maior quanto maior for o número de lesões que apresentam (50 nevos ou mais tem sido considerado um fator de risco maior para o aparecimento de melanimas).

  Com a progressiva redução da camada de ozônio, estima-se um aumento na incidência de melanoma cutâneo. Por outro lado, ele é mais comum em pessoas que trabalham em ambientes fechados, e é mais frequente em locais menos expostos. Isto sugere que a exposição esporádica a altas doses de luz solar é mais importante do que exposições frequentes e longas no aparecimento deste tumor. 

  A modificação no tamanho, forma ou cor de uma mancha é sinal de alerta. Essas alterações podem ocorrer em semanas ou meses. Quando um paciente se queixa de "coceira" em um "sinal", deve ser examinado com atenção. A coceira é um sintoma frequente no melanoma. Outro sinal é o sangramento da lesão. Melanomas podem, às vezes, serem difíceis de identificar, pois alguns deles são amelanóticos, isto é, sem melanina.

  Ultimamente, a dermatoscopia tem ajudado no diagnóstico diferencial, mas precisa-se de experiência para fazer o exame com segurança. A dermatoscopia é um exame clínico onde se utiliza uma lente contra a pele, que reflete a luz e aumenta em muitaz vezes o tamanho da lesão, podendo, o médico, identificar algumas características próprias dessas lesões.

  Qualquer lesão pigmentada nova ou pré-existente na pele, que sofra modificações no seu aspecto deve ser removida para diagnóstico histopatológico (exame da pele com microscópio).

  As metástases mais comuns do melanoma são para o gânglios linfáticos. Através da via sanguinea, pode se ter metástases também na pele, no figado, nos pulmões e no cérebro.

  O tratamento do melanoma cutâneo é essencialmente cirúrgico. Retira-se a lesão e aguarda-se o resultado do exame histopatológico. Dependendo do resultado, que é dado principalmente pela sua espessura em relação à pele, se ampliam as margens da área sentinela. O linfonodo sentinela é o primeiro gânglio para onde drena o tumor. Ele é achado através da injeçao de um corante em torno da lesão inicial. Depois de corado, visualiza-se aonde ele se encontra e retira-se o mesmo. O exame dese nódulo praticamente confirma, caso seja negativo, que toda a cadeia ganglionar está livre de metástase. Se o nódulo estiver comprometido, justifica-se a retirada cirúrgica de toda a cadeia linfática.

  O tratamento clínico, por enquanto, não tem muito a oferecer. A quimioterapia ainda é muito limitada. A imunoterapia está em fase de pesquisa, e parece haver algo promissor na genética (antígeno do melanoma humano e sua transferência genética para as células tumorais). A radioterapia é usada algumas vezes em metástases ou recidivas locais.

  O auto-exame da pele e o crontrole da população de alto risco através de campanhas publicitárias parecem ser o caminho para a diminuição da mortalidade do melanoma. O aumento nas taxas de sobrevida deve-se mais ao diagnóstico precoce do que ao avanço dos métodos de tratamento. Na prevenção, os principais alvos para reduzir a agressão da exposição à luz solar são as crianças e os adolescentes, através do esclarecimento e da educação.

  Medidas simples como essas são muito importantes:

  - Evitar a exposição à luz solar no período das 11h às 15 horas.

  - Usar chapéu, guarda-sol e roupas adequadas (algodão).

  - Usar corretamente o filtro solar, específico para cada tipo de pele, a fim de protegê-la dos raios UVA e UVB. Colocar uma generosa camada, geralmente passando duas vezes seguidas, e aplicá-lo pelo menos vinte minutos antes da exposição solar.

  - Reaplicar o filtro solar a cada duas horas ou após molhar-se ou suar.

  - Realizar o auto-exame da pele e consultar periodicamente um especialista.

 

  É importante saber que o númeor que acompanha os filtros solares (FPS=fator de proteção solar) significa a eficácia do produto no sentido de bloquear o "vermelhão" que se forma na pele. Os FPS=15 bloqueam em torno de 90% da luz UVB. Atualmente já há a tentativa de graduar também o nível de bloqueio do UVA.

  Então, o essencial é que haja a PREVENÇÃO. Qualquer lesão na pele que seja suspeita ou qualquer cicatriz que não esteja evoluindo bem, deve ser examinada por um especialista.

 

 

ARTIGO RETIRADO DO LIVRO: CIRURGIA PLÁSTICA, INFORMAÇÕES CIENTÍFICAS PARA O LEIGO, TENDO COMO EDITOR O DOUTOR NELSON HELLER.