Dr. Nelson Heller
Rinoplastia
A história da cirurgia plástica do nariz nos leva ao ano 2000 A.C., época em que foram encontradas as primeiras referências de reparação sobre este importante órgão. Talvez toda esta importância se deva ao fato do nariz representar aspectos de personalidade e beleza. Como castigo, na antiguidade, amputava-se o nariz dos inimigos de guerra e também nos casos de infidelidade conjugal.
Tagliacozzi, que viveu entre 1545 até 1599, foi um anatomista e cirurgião italiano, que descreveu pela primeira vez uma maneira científica de reconstrução nasal. Porém, em 1600, houve um grande retrocesso na medicina e a família do anatomista ficou perturbada quando um tribunal de inquisição insinuou que Tagliocozzi seria um impostor, profanando sua memória, queimando seus livros e exumando seu corpo das terras sagradas, levando assim ao obsucurantismo uma incipiente cirurgia plástica.
A medicina durante o período da Renascença (século XVI) passou de empirismo para a ciência médica. Todos os campos da arte, música e medicina floresceram com contribuições significativas para a humanidade.
Somente dois séculos depois, em 1892, o americano Robert Weir publicou um trabalho sobre nariz com ponta caída. Mas, foi Jacques Joseph, um cirurgião berlinense, seis anos após o feito em 1898, que deu início à cirurgia endonasal, tratando as estruturas nasais sem cicatrizes externas.
Joseph descreveu nos anos seguintes toda a técnica moderna da rinoplastia estética, cuja evoulução foi se aperfeiçoando até os dias atuais. Após este preíodo, muitos cirurgiões contribuíram para a evolução da rinoplastia, como Converse, Meyer e Pitanguy, e outros que estabeleceram os parâmetros desta intervenção.
O nariz
Cirurgião e paciente devem discutir como será o procedimento e as possibilidades de correção de acordo com cada caso. Há narizes mais difíceis, com pele grossa ou pele muito fina, desvios septais importantes, formato alto e fino, asas nasias alargadas e com base
alargada e dorso baixo. Patologias funcionais como de rinites alérgicas, hipertrofia dos cornetos que também podem ser corrigidas. Todas estas possibilidades devem ser colocadas ao paciente para que se estabeleça um programa cirúrgico capaz de ser executado.
A cirurgia estética nasal é uma das cirurgias que requer uma grande experiência cirúrgica, pois, é necessário um conhecimento funcional, artístico e anatômico. É onde a arte e a técnica caminham lado a lado e o cirurgião pode colocar toda a sua experiência na análise das proporções faciais, analisar o conjunto facial, fronte, malar, mento e uma relação ponta-dorso adequada para cada paciente que se submeter a este tipo de cirurgia.
Ao paciente devem ser esclarecidas as possibilidades cirúrgicas nas entrevistas que antecedem o procedimento, mostrando-lhe o melhor caminho e as reais possibilidades de conseguir um bom resultado, atuando isolada ou simultaneamente em outros segmentos da face.
Não podem ser estimuladas falsas expectativas do paciente, mas tão somente adequar o resultado à sua face, deixando o nariz em harmonia com plena função respiratória.
É necessário que o cirurgião tenha sensibilidade para que possa contra-indicar a cirurgia quando evidenciar que a expectativa do paciente vai além das possibilidades que o procedimento pode oferecer, ou quando um melhor resultado é esperado para resolver situações em que outras técnicas seriam mais indicadas.
Avaliação
Todo o paciente deverá ser avaliado clínica e laboratorialmente, para que o ato operatório possa ser realizado com toda segurança.
Instruções pré-operatórias sobre o risco do fumo e de certos medicamentos (como ácido aceilsalicilico) devem fazer parte da rotina nesse tipo de intervenção.
Esclarescimentos como a existência de tamponamento nasal e o período de imobilização no pós-operatório, e também no período necessário para um resultado definitivo, devem ser tratados previamente, a fim de que o paciente fique confiante ao observar um nariz ainda edemaciado no primeiro mês e entenda que isso faz parte do processo de cicatrização e da evolução normal do procedimento.
A fotografia do paciente no pré-operatório (convencional e digital), nas posições frontal, vestibular e perfil (estático e dinâmico), permitirá um melhor planejamento cirúrgico e também é importante para o arquivo médico.
No pós-operatório, há cirurgiões que recomendam fotos após o terceiro, sexto mês e tardiamente, após um ano ou em datas mais prolongadas.
Saliente na face, o nariz desemprenha um papel fundamental e de grande importância no equilíbrio facial, além de revelar traços étnicos e da personalidade. Pela sua importância, são necessários ao cirurgião que pratica este tipo de cirurgia, conhecimentos sólidos sobre a anatomia do órgão, para iniciar quaisquer procedimentos sobre o mesmo.
Um exame estático, dinâmico, assim como das fossas nasais, muitas vezes associado a um estudo radiológico, devem fazer parte do planejamento cirúrgico.
Anestesia
Normalmente, a rinoplastia é realizada sob anestesia local, com sedação. Há, porém, pacientes e cirurgiões que dão preferência à anestesia geral. Os anestésicos locais que utilizamos atualmente promovem um tempo de anestesia longo e, com o conhecimento da inervação da face e nariz, consegue-se um tempo de duração do anestésico local prolongado, que com a combinação da sedação, dão ao paciente uma sensação agradável no transcurso da cirurgia e no pós-operatório.
O tempo de permanência na clínica ou hospital deve ser um período em que o paciente apresenta-se plenamente acordado e em condições de deambular normalmente.
Deve-se informar ao paciente que no trans-operatório e no pós-operatório, as narinas ficam tamponadas, enfatizando este detalhe da obstrução nasal, fica mais tranquila a cirurgia.
Técnica Cirúrgica
PONTA NASAL
Esta pode ser abordada de várias maneiras para tratar, por exemplo, ponta bulbosa (ponta grossa, ponta que cai ao rir e falar), ponta alta, caída, bífida (cartilagens separadas), a que sofre alteração pela ação da musculatura nasal; assim que para cada alteração existe uma técnica a ser utilizada. Estas aborgagens são sempre realizadas com acessos internos, não aparecendo cicatrizes aparentes.
TRATAMENTO DO DORSO
Num nariz alto, com giba óssea ou cartilaginosa, há necessidade de tratar o excesso de altura do nariz, que pode ser removida sem maiores dificuldades. Utiliza-se luz fria esculpindo o dorso com lâminas e raspas diamantadas especiais para diminuir, tanto a porção óssea, como a cartilagem.
O objetivo do tratamento do dorso é corrigir as estruturas em excesso, respeitando a válvula e a integridade do revestimento mucoso do dorso nasal.
DORSO BAIXO
Aqui pode-se tratar de um nariz com pouca projeção, e por vezes, de um traumatismo provocando um nariz assim chamado em sela. Neste caso há necessidade de acrescentar substâncias para o seu aumento.
Dá-se preferência para o material removido do septo nasal ou cartilagem auricular, que são similares às estruturas do nariz.
CORREÇÃO DO SEPTO
No planejamento cirúrgico, durante a plástica do nariz, o cirurgião estabelece a necessidade de corrigir um desvio de septo. Geralmente, o paciente chega com a queixa de que respira mal. Deve-se estabelecer o nível de desvio através de exames complementares radiológicos, tomográficos e endoscópicos, para o planejamento cirúrgico.
Há desvios de septo que não dão sintomas mas, em geral, devem ser corrigidos, pois ao diminuirmos o nariz e este ficar mais dentro das proporções, mesmo um pequeno desvio, chama atenção no pós-operatório podendo apresentar problemas funcionais se o septo não foi corrigido. Quando o desvio é muito importante, o tamponamento poderá permanecer por mais de 24 horas. Em alguns casos é necessária a colocação de uma lâmina de silicone para que o septo permaneça bem posicionado. Esta lâmina poderá permanecer por até 72 horas.
OSTEOTOMIA NASAL
Na entrevista, o paciente em geral indaga: vai ser necessário quebrar o nariz?
Normalmente, o cirurgião tem a resposta em mente, pois um nariz com base larga muitas vezes necessita uma aproximação dos ossos nasais à linha média para dar uma melhor harmonia à face. Também, pode relatar a dificuldade no uso de óculos. Mas há casos em que indicamos uma osteotomia e outros em que está contra-indicado; assim que necessidade de fazer um diagnóstico correto e discutir com o paciente a melhor forma de conduzir o procedimento.
A fratura dos ossos nasais promove um maior edema no pós-operatório e, em alguns casos, isto obriga a trocar a placa ou gesso que imobiliza o nariz no terceiro ou quarto dia, pois o mesmo apresenta-se frouxo pela diminuição do edema. O acesso para a osteotomia é na porção interna das fossas nasais, sem cicatriz aparente.
ASAS NASAIS
Existe uma grande variedade de alterações nesta área do nariz. Deve-se discutir com o paciente os detalhes deste procedimento, pois é o único local em que fica uma cicatriz aparente. Felizmente, a grande maioria dos pacientes apresenta boa cicatrização nesta área. Normalmente, é o último procedimento da rinoplastia. Tem-se, neste momento, o nariz totalmente corrigido e este detalhe ao final da intervenção dará o acabamento nos narizes que necessitam correção nesta área.
REFINAMENTO DA PONTA DO NARIZ
A ponta do nariz é um segmento que necessita de uma abordagem acurada para obtermos um resultado adequado.
Há casos em que o nariz é bulboso, com pele grossa, apresentando glândulas em excesso. Neste caso, devemos remover o excesso de tecido para adequarmos a ponta do novo nariz criado. Em outros casos, as cartilagens apresentam-se separadas e devemos uní-las para obter uma ponta com boa projeção. No entanto, há um grande número de casos em que necessitamos colocar um enxerto de cartilagem na ponta para obter um ângulo nasal adequado e gracioso.
Na dinâmica facial também devemos avaliar o músculo que deprime a ponta, chamado de depressor da ponta e também ligamento de Pitanguy.
Esta área do nariz mostra toda a complexidade que é a cirurgia estética nasal.
ENCURTAMENTO NASAL
Ao final da intervenção, analisa-se os excessos de mucosa e o comprimento do nariz.
O encurtamento é conseguido com a atuação sobre os excessos de mucosa sobre a ação dos músculos e o septo nasal. Esta manobra permite um melhor posicionamento da ponta em relação ao dorso com um ângulo nasolabial adequado.
A rinoplastia do nariz senil é o setor em que o cirurgião mais atua para devolver ao paciente uma melhor função respiratória e um perfil facial jovial em harmonia com sua face.
CURATIVO E IMOBILIZAÇÃO
O tamponamento nasal permanece por algumas horas na rinoplastia estética. Durante um a três dias quando foi corrigido também o septo nasal. Inicialmente a pele do nariz é modelada com fita microporosa e, a seguir, coloca-se uma placa moldável ou gesso que permanece por uma semana.
Normalmente, modelamos com uma fita microporosa o nariz por mais uma semana.
Perguntas mais frequentes em rinoplastia
Qual o tipo de anestesia e duração da cirurgia?
Na grande maioria dos casos realizamos a cirurgia sob anestesia local com sedação.
Há cirurgiões e pacientes que desejam a anestesia geral. O ato operatório demora em torno de uma hora e quinze minutos.
É melhor que a cirurgia seja realizada no inverno?
Qualquer que seja a estação do ano pode-se realizar a rinoplastia. No verão, deve-se usar um boné e um bloqueador solar por sessenta dias ou mais após o procedimento.
Quanto tempo fica o tamponamento e o gesso?
O tamponamento nas cirurgias estéticas permanece por algumas horas. Nas rinoplastias, com desvio de septo, pode permanecer de um a três dias dependendo do grau do desvio.
O gesso normalmente é retirado no sexto ou sétimo dia ado pós-operatório, ficando uma modelagem com fita microporosa por mais uma semana.
Na cirurgia o nariz é quebrado?
Nem sempre a rinoplastia é realizada com osteotomia. Num grande número de casos trata-se somente a ponta, ou dorso, ou atua-se no comprimento e por vezes, somente nas asas nasais.
Nos casos de narizes muito grandes e que necessitam osteotomia há necessidade absoluta de colocação de gesso. Após a retirada do mesmo, o paciente não deverá apoiar o óculos diretamente sobre o nariz por três meses, mas sim sobre uma placa que o cirurgião confeccionará para este fim.
Quanto tempo deve-se esperar para realizar uma correção?
Normalmente, o tempo não deveria ser inferior a seis meses. Há casos em que este período poderá ser maior ou menor que os seis meses, dependendo de cada caso particular. O nariz é dividido também em setores. Assim, se durante o ato operatório não forem corrigidas as asas largas de um nariz, podemos antecipar a cirurgia.
Quais os principais cuidados no pós-operatório?
O paciente não deve baixar a cabeça, permanecendo em posição semi-sentada nos três primeiros dias após a intervenção. É normal que saia um líquido sero-sanguinolento nos três primeiros dias.
Havendo sangramento, o contato com seu cirurgião deve ser imediato, mas algumas precauções devem ser tomadas: Ficar com a cabeça elevada e para trás, limpar as narinas com soro fisiológico e água oxigenada em partes iguais.
Pingar gotas nasais com vaso constritor (tipo Rinosoro) alternadamente com o soro fisiológico e água oxigenada. Na grande maioria dos casos, consegue-se assim terminar sem o problema ou mesmo minimizar a intercorrência até chegar à presença do seu cirurgião.
Qual é a idade mínima em que pode ser realizada a rinoplastia?
A cirurgia pode ser realizada quando há pleno desenvolvimento das estruturas da face. Normalmente, pode ser realizada após os 16 anos de idade, dependendo, porém, de uma avalização individual de cada caso.
Em jovens, com grave deformidade da pirâmide nasal e septo, podemos antecipar o procedimento para haver um melhor desenvolvimento da face.
A cirurgia deixa cicatrizes?
Normalmente, a abordagem cirúrgica é realizada por acessos internos, utilizando-se afastadores e luzes especiais, sendo o trabalho realizado todo sem cicatrizes visíveis. Porém, existem casos em que devemos tratar asas alargadas e nesta cirurgia há necessidade de colocar cicatrizes na implantação das mesmas.
Quando aparece o resultado definitivo?
Após duas semanas já observamos um resultado satisfatório. Após trinta dias, grande parte do edema já se desfez. Em seis meses é o tempo necessário para uma avaliação do resultado com mais detalhes.
Pode-se escolher um tipo de nariz?
Não é interessante que o paciente tenha interesse neste ou naquele nariz. Devemos adequar a forma do nariz à sua face para que o conjunto esteja em harmonia.
Há necessidade de retoques na Rinoplastia?
Por vezes, pode ser necessário um pequeno reajuste. Exemplo, na ponta ou dorso do nariz. O nariz é uma estrutura piramidal, suas cartilagens são como molas e possuem memória, assim que um reparo e correção podem fazer parte do processo para obtermos um resultado definitivo adequado. Os custos desse procedimento, em geral, são do hospital ou da clínica. Muitas vezes é o cirurgião que sugere ao paciente que o resultado poderá melhorar com um pequeno procedimento complementar. Nesse caso, muitas vezes, o paciente estava satisfeito com o procedimento efetuado, mas é o cirurgião que mostra como a atuação, em um determinado segmento, pode complementar um resultado.
É verdade que o nariz cresce por toda a vida?
Dependendo do formato anatômico, isto realmente acontece. Pela perda da elasticidade do órgão, aumento das glândulas na pele da ponta e pela ação do músculo depressor, o ângulo nasal fica mais obtuso, dando ao nariz, mesmo em pessoas jovens, um aspecto de face mais envelhecida. Facilmente este problema poderá ser resolvido, atuando somente sobre os aspectos anatômicos que promovem estas alterações devolvendo ao paciente um aspecto jovem e em harmonia com sua face.
Esquema de rinoplastia:
