Dr. Nelson Heller
Correção de cicatriz
A cirurgia de correção de cicatriz reduz a cicatriz de modo que fique mais uniforme com o seu tom de pele e a textura circundante.
As cicatrizes são sinais visíveis que permanecem após uma ferida ser cicatrizada, sendo resultado inevitável de lesão ou cirurgia, e seu desenvolvimento pode ser imprevisível. A má cicatrização pode contribuir para o surgimento de cicatrizes desfavoráveis. Mesmo uma ferida que cicatriza bem pode resultar em cicatriz precária em sua aparência.
Suas opções de tratamento variam de acordo com o tipo e o grau de cicatrização e podem incluir:
• Tratamentos tópicos simples,
• Procedimentos minimamente invasivos,
• Revisão cirúrgica com técnicas avançadas de fechamento da ferida.
A cirurgia de correção de cicatriz destina-se a minimizar a cicatriz de modo que fique mais uniforme com o seu tom de pele e a textura circundante. Apesar da correção da cicatriz proporcionar resultado estético mais agradável ou melhorar uma cicatriz que tenha má cicatrização, uma cicatriz não pode ser completamente apagada.
Pós-operatório
A fase inicial de cicatrização pode apresentar inchaço localizado, descoloração ou desconforto e pode levar de 1 a 2 semanas. A cicatrização continuará por várias semanas. Com a dermoabrasão, o peeling químico, ou resurfacing a laser, as condições nas áreas tratadas serão as mesmas, além de sensibilidade em geral.
Resultado
Os resultados finais da cirurgia de correção de cicatriz podem levar vários meses para se tornarem aparentes e, em alguns casos, pode levar um ano para a nova cicatriz cicatrizar completamente.
A prática da medicina e da cirurgia não é uma ciência exata. Apesar de serem esperados bons resultados, não há garantia. Em algumas situações, pode não ser possível atingir ótimos resultados com um único procedimento cirúrgico, sendo necessária uma nova cirurgia.
Pele: Cicatrizes e Tumores
A Pele é o maior órgão do ser humano Ela proporciona uma cobertura protetora e impermeável e colabora na regulação da temperatura corporal. Protege os tecidos mais profundos contra a dessecação e a invasão de organismos estranhos. A área da pele que cobre a superfície corporal é de aproximadamente 2m².
Neste capítulo, trataremos de dois dos principais problemas encontrados no dia a dia do consultório do cirurgião plástico. Pela imensidão do tema, nos restringiremos às cicatrizes hipertróficas e queloides e aos tumores malignos mais frequentes. Antes, porém, faremos uma breve amostragem da anatomia cutânea, para melhor compreensão do leitor.
Anatomia da Pele
A pele consiste principalmente em uma camada de tecido chamada derme e em uma cobertura externa chamada epiderme. Abaixo dessas duas camadas existe a hipoderme ou subcutâneo, que serve de apoio e retenção de calor.
A pele varia de espessura, oscilando de 0,5mm a 3,0mm. É mais grossa nas costas e mais fina na face e pescoço. Também é mais delgada na infância e na velhice.
A epiderme, mais superficial, não contém vasos sanguíneos e amolda-se perfeitamente sobre a derme. É feita de várias camadas, a saber: camada córnea, camada lúcida, camada granulosa, camada espinhosa e camada basal, a mais profunda. Essas diferentes camadas basicamente significam a "expulsão" das células da camada mais profunda (camada basal) para a superfície. As células da camada basal e algumas da camada espinhosa (que está logo acima) são as únicas com a capacidade de multiplicação, e constituem o que se chama de camada germinativa. A camada germinativa assegura a renovação da epiderme. À medida que essas células se deslocam "para cima", morrem progressivamente. É nessa camada também que se encontram os melanócitos, células produtoras da MELANINA. O pigmento melanina consiste em grânulos muito pequenos, marrom-escuros ou pretos, que protegem o organismo da luz ultravioleta. Nesse espaço de células é que ocorrem a maioria dos tumores malignos da pele (tumores basocelulares, espinocelulares e melanomas).
A derme consiste em um tecido conjuntivo com quantidade variável de fibras elásticas e colágenas e numerosos vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Entre suas malhas encontram-se as glândulas sudoríparas, sebáceas e pelos, chamados anexos da pele. Além da função de lubrificação, regulação da temperatura e proteção da pele, esses anexos são forrados por células epiteliais da camada brasa. A derme se dispõe em duas camadas. Uma superficial ou papilar e outra profunda ou reticular.
A camada papilar contém fibras colágenas e elásticas delicadas. A camada reticular compõe-se, sobretudo, de fibras colágenas e elásticas mais espessas. Quanto mais profundo formos na derme, menor será o número de anexos que encontraremos. Por isso, quanto menos profunda for uma lesão cutânea, melhor e mais rápida será a sua recuperação, pois teremos um maior número de células germinativas a se multiplicar. Nesse princípio, baseiam-se vários tratamentos para o rejuvenescimento da pele, como os peelings químicos e a laser.
Cicatrizes
As cicatrizes são resultantes de ferimentos que acometem o indivíduo e significam a resposta do organismo na tentativa de restaurar a arquitetura dos seus tecidos. Como visto anteriormente, as únicas células da pele que se multiplicam são as da camada basal da epiderme. Portanto, todo e qualquer traumatismo que acometa a pele na sua profundidade resultará em uma cicatriz, pois os tecidos não terão capacidade de se autorregenerar totalmente. Uma queimadura superficial, por este princípio, pode se regenerar completamente. Ao contrário, uma queimadura profunda terá menos células epiteliais presentes e a regeneração já se fará também com tecido fibroso, causando a cicatriz.
A cicatrização se dá num balanço entre a deposição de tecido e a sua destruição. Ela é um processo dinâmico, complexo, que envolve várias etapas. As diversas fases se entrelaçam, e a sua divisão é mais para fins de compreensão. São elas: a fase inflamatória, a fase de epitalização, a fase de fibroplasia e a fase de remodelação ou maturação.
A fase inflamatória inicia-se no primeiro momento da lesão, e corresponde à presença de calor, vermelhão, inchaço e dor. Há aumento no diâmetro dos vasos sanguíneos locais.
A fase de epitelização inicia-se em 48 a 72 horas. Começa a haver intensa multiplicação das células basais da epiderme nas bordas da lesão e que migram por toda a superfície.
Fase de fibroplasia: Por volta do 2º ou 3º dia, aparecem os fibroblastos, que fabricam o colágeno. Nesta fase, são importantes substâncias como a vitamina C, o ferro e o oxigênio, que auxiliam na cicatrização. A produção do colágeno cresce até o 21º dia, continuando depois de forma menos intensa até atingir o equilíbrio entre produção e destruição. Outro tipo celular presente nesta fase é o miofibroblasto, que tem características de célula muscular lisa, sendo responsável pela aproximação das bordas da ferida e das contraturas cicatriciais.
Fase de remodelação: A partir do 21º dia, quando o acúmulo de colágeno atinge o seu ápice, começa a fase de destruição, através de uma enzima chamada colagenase. Ela age na cicatriz por anos, propiciando a remodelação do colágeno e mudança da aparência, textura e elasticidade da cicatriz.
O desequilíbrio entre a produção e a destruição do colágeno leva às patologias da cicatrização.
Fatores que influenciam na cicatrização:
- Contribuem: vitaminas A, B, C, zinco, ferro, cobre e oxigênio.
- Prejudicam: hipoalbuminemia, má nutrição, má oxigenação dos tecidos, infecção, diabetes, obesidade, corticoides e irradiação.
Cicatrizes Hipertróficas e Queloides
Como já citado antes, as cicatrizes hipertróficas e queloideanas são fruto do desequilíbrio entre a degradação e a produção de colágeno, e ocorrem quando a derme (parte profunda da pele) for lesada. São processos anormais da cicatrização.
Tanto as cicatrizes hipertróficas quanto os queloides são cicatrizes elevadas, avermelhadas, dolorosas, e pruriginosas (que causam coceira). A diferença entre elas é que os queloides ultrapassam os limites da cicatriz original, não apresentam tendência à regressão e apresentam alto índice de recidiva (retorno) após a sua retirada. As cicatrizes hipertróficas não ultrapassam as bordas da cicatriz, apresentam tendência à regressão, pelo menos parcialmente, e normalmente não voltam após a sua retirada, quando corrigidas corretamente.
Existem fatores que influencia o aparecimento dessas cicatrizes. As raças negas e orientais são mais suscetíveis aos queloides que os da raça branca. Sabe-se também que há um componente genético (familiares de um paciente com queloide tem maior probabilidade de apresentá-lo também), mas não se sabe ainda qual o padrão de transmissão. Fatores locais, como a região anterior do tórax e a região do músculo deltóide (o lugar da "vacina" no braço) são mais propensos às cicatrizes patológicas.
Quanto à idade, pessoas mais idosas tem tendência a fazerem cicatrizes menos intensas que os jovens.
Infecção e prolongamento da fase inflamatória em grandes feridas como nas queimaduras, aumentam a atividade das células locais e favorecem o aparecimento de hipertrofia cicatricial, independente de local, idade ou raça.
A mesma cicatriz pode apresentar partes normais e hipertóficas intercaladas. Tensão nas bordas, ocorrência de infecção e orientação das feridas também influem no tipo de cicatrização. Toda a cicatriz que estiver contra as linhas de dobra da pele tem a tendência de se tornar hipertrófica e, algumas vezes até, atrapalhar a função de alguma articulação tornando-se retrátil.
Tratamento
O tratamento das cicatrizes hipertróficas pode ser dividido, basicamente, em três pontos: compressão, injeção com corticóides no local da cicatriz e retirada cirúrgica, mudando muitas vezes a direção da mesma, através de zetaplastias ou "W" plastias.
O mesmo tratamento pode ser realizado nos quelóides, com uma exceção. A cirurgua é muito menos efetiva nos quelóides, e quando feita, não deve ultrapassar a própria cicatriz, mantendo uma pequena margem para complementação com coricoidoterapia ou compressão. Existe a possibilidade de radioterapida. Todavia, pode ter efeitos secundários graves. Ela tem sido usada como complemento no tratamento cirúrgico dos quelóides. A radioterapia superficial e a betaterapia dão bons resultados quando usadas no 1º ou 2º dia de pós-operatório. Radioterapia antes da cirurgia não gera resultados e não deve ser usada. Quando a radioterapia é feita, deve-se retirar toda a lesão prévia.
A compressão é feita com roupas de malhas elásticas e deve ser usada pelo menos 12 horas por dia, durante cerca de nove meses. A interrupção no tratamento pode fazer com que a lesão retorne. Almofadas de silicone melhoram a hipertrofia cicatricial e são usadas junto com as malhas compressivas.
Na realidade, raramente um tratamento é usado sozinho. Normalmente usa-se mais de um método, um complementando o outro.
Pomadas miraculosas não existem. O que se usa normalmente são creme hidratantes que podem auxiliar na lubrificação dos tecidos, evitando sua ressecção e auxiliados pela massagem constante, diminuir sua coloração e inchaço. Para as cicatrizes hipertróficas, existem produtos usados em forma de gel creme ou pomada, que melhoram o aspecto das cicatrizes, como, por exemplo, o óleo de rosa mosqueta. Atualmente, existe no mercado um gel à base de alantoína, heparina sódica e cepalim, que parece melhorar muito o aspecto desfigurado das cicatrizes. Faltam trabalhos a respeito de sua real eficácia.
ARTIGO RETIRADO DO LIVRO: CIRURGIA PLÁSTICA, INFORMAÇÕES CIENTÍFICAS PARA O LEIGO, TENDO COMO EDITOR O DOUTOR NELSON HELLER.